??? 87歲高齡的李阿婆檢查發(fā)現(xiàn)巨大子宮內(nèi)膜癌并侵犯直腸,，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科馬晉平教授,、婦科沈慧敏教授組織多學(xué)科會(huì)診，按照加速康復(fù)外科（ERAS）的理念和流程通力合作,，并采用全腹腔鏡無(wú)切口（NOSES）技術(shù)完整切除了腫瘤,，整臺(tái)手術(shù)歷時(shí)8小時(shí)，成功挽救了患者生命,。

??? 日前,，李阿婆在中山一院做完手術(shù)后順利出院了。臨別之時(shí)李阿婆的家人一直對(duì)中山一院贊不絕口,！原本是抱著試一試的心態(tài)而來(lái),，結(jié)果卻是喜出望外,！

??? 出現(xiàn)紅色血便近半年，87歲阿婆查出巨大腫瘤

??? 李阿婆今年87歲,，平素身體狀況尚可,，但近半年來(lái)開(kāi)始偶爾出現(xiàn)暗紅色血便的癥狀。家人便陪老人去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了腸鏡檢查,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)直腸有腫物,，活檢顯示是“腺癌”，進(jìn)一步的盆腔CT掃描發(fā)現(xiàn)老人家的子宮右后部及乙狀結(jié)腸軟組織有腫塊,，考慮子宮內(nèi)膜癌累及子宮底,、體及頸部，病灶侵犯直腸上段及乙狀結(jié)腸下段,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮到病情嚴(yán)重和老人家高齡,，于是建議她到中山一院就診。

??? 胃腸外科馬晉平教授和婦科沈慧敏教授牽頭特診外科,、麻醉科,、SICU、呼吸科,、泌尿外科和放射影像科等專(zhuān)家組成多學(xué)科醫(yī)療小組（MDT）,，經(jīng)過(guò)仔細(xì)的評(píng)估，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)形成了如下共識(shí)：第一,，診斷明確：子宮內(nèi)膜癌累及子宮底,、體及頸部，病灶侵犯直腸上段及乙狀結(jié)腸下段,，且腫瘤巨大,，不排除直接侵犯或累計(jì)雙側(cè)輸尿管。第二,，病情進(jìn)展：老人家除大便次數(shù)增多,，便不盡感明顯之外，入院后還出現(xiàn)高熱,，經(jīng)過(guò)呼吸內(nèi)科,、SICU、婦科和胃腸外科會(huì)診,，初步判斷可能是腫瘤進(jìn)一步向直腸侵犯的結(jié)果,，如果無(wú)法控制病情，腫瘤可能進(jìn)一步導(dǎo)致子宮陰道直腸瘺,，屆時(shí)腸道的稀便會(huì)通過(guò)瘺口用婦科腔道排出,，大大影響病人生活質(zhì)量。第三，風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)會(huì)并存：87歲高齡的老人家還能經(jīng)受這么大的手術(shù)嗎,？經(jīng)過(guò)詳細(xì)了解,，老人家平素身體狀況尚可，可自行行走,，日常生活可以自理,。經(jīng)過(guò)麻醉科認(rèn)真評(píng)估心肺功能后，認(rèn)為可以耐受手術(shù),。

??? 術(shù)前多學(xué)科會(huì)診,，敲定全腹腔鏡無(wú)切口技術(shù)方案

??? 按照老人家的術(shù)前檢查，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)仔細(xì)評(píng)估了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)的手術(shù)預(yù)案：

??? 預(yù)案一,、若李阿婆在術(shù)中出現(xiàn)心肺功能差,，無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)創(chuàng)傷，或者是腫瘤侵犯直腸和雙側(cè)輸尿管,，無(wú)法切除,，需要采用最簡(jiǎn)單的方式處理，只能在腹壁上行結(jié)腸造口,，讓大便改道,，減少對(duì)腫瘤的刺激。但是婦科方面的癥狀仍然會(huì)嚴(yán)重影病人的生活,。

??? 預(yù)案二,、腫瘤可以勉強(qiáng)切除但是腹腔鏡下操作困難，為保證根治的效果,，需要按照傳統(tǒng)方式在腹壁上切開(kāi)一個(gè)長(zhǎng)約20cm的切口來(lái)完成手術(shù),。這一方案會(huì)比第一種情況要好，既根治性切除了婦科和直腸的腫瘤,，又避免了在腹壁做人工肛門(mén),。病人的術(shù)后生活質(zhì)量可以得到很大的改善。

??? 預(yù)案三,、在麻醉科的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，術(shù)前按照加速康復(fù)外科（ERAS）的理念和流程,，采用多模式鎮(zhèn)痛,、嚴(yán)格控制術(shù)中輸液量，保證病人的生命體征穩(wěn)定,。微創(chuàng)手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格控制失血,，采用全腹腔鏡無(wú)切口（NOSES）技術(shù)完整切除婦科和直腸腫瘤。這將非常有利于病人的術(shù)后回復(fù)和徹底改善術(shù)后生活質(zhì)量,。

??? MDT討論會(huì)后,，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過(guò)耐心的講解和溝通，讓李阿婆的子女們充分了解了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，隊(duì)員們也意識(shí)到,，他們將接受一場(chǎng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),，需要醫(yī)患聯(lián)手攻堅(jiān)克難。

??? 手術(shù)歷時(shí)8小時(shí),，患者愈后實(shí)現(xiàn)無(wú)痛楚

??? 手術(shù)按計(jì)劃在8月7日9:00開(kāi)始,，麻醉科肖亮燦教授主麻，李阿婆的生命體征指標(biāo)一切正常,，手術(shù)先由泌尿外科曾欽松教授在膀胱鏡下置入雙側(cè)輸尿管支架,，以防術(shù)中損傷輸尿管，同時(shí)有助于在術(shù)中判斷腫瘤的可切除性,。

??? 馬晉平,、葉錦寧和袁凱濤醫(yī)生組成的胃腸外科小組開(kāi)始在腹腔鏡下游離受到腫瘤侵犯的直腸周?chē)u(píng)估腫瘤侵犯的范圍,，他們認(rèn)為腫瘤侵犯直腸部分可以完全切除,；沈慧敏、譚灝,、于淼醫(yī)生組成的婦科小組上臺(tái)進(jìn)一步評(píng)估婦科腫瘤的可切除性,，腫瘤向右側(cè)生長(zhǎng)與右側(cè)輸尿管進(jìn)入膀胱的地方關(guān)系不清楚，后經(jīng)過(guò)認(rèn)真分離,，終于確定腫瘤可以達(dá)到根治行切除,。

??? 接下開(kāi)的問(wèn)題是如何取出腫瘤標(biāo)本？整塊切除的腫瘤侵犯了子宮,、雙側(cè)附件和直腸,，體積大小相當(dāng)于一個(gè)大的菠蘿！沈慧敏教授首先用塑料的標(biāo)本袋將腫瘤裝入,，然后利用婦科自然腔道逐步將整個(gè)腫瘤取出,，然后再縫合關(guān)閉之。至此整個(gè)手術(shù)歷時(shí)8個(gè)多小時(shí)完美結(jié)束,，經(jīng)過(guò)1晚在SICU的觀察,，李阿婆第二天就轉(zhuǎn)回了病房。

??? 第二天醫(yī)生去查房時(shí),，老人家說(shuō)：“為什么不痛的呢,？”在場(chǎng)的醫(yī)生相視一看，會(huì)心的笑了,，并囑咐家屬要讓老人家躺在病床上踩踏特制的單車(chē),，以防止雙下肢血栓形成。第三天老人家在家屬的攙扶下下地活動(dòng)了,。術(shù)后第5天準(zhǔn)備出院時(shí),，老人家出現(xiàn)打嗝,、嘔吐的現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查,，判斷為術(shù)后不全腸梗阻,，但經(jīng)過(guò)幾天的治療后，老人家完全康復(fù)出院了,。

??? 與開(kāi)腹和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比,，經(jīng)自然腔道全腹腔鏡無(wú)切口取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）最直觀的優(yōu)勢(shì)就在于避免了腹壁的取標(biāo)本切口，避免了患者術(shù)后的切口疼痛,。全腹腔鏡無(wú)切口取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）不僅是腹壁切口的客觀改變,，更體現(xiàn)了醫(yī)者對(duì)患者微創(chuàng)手術(shù)治療的極致追求！

??? 這位高齡患者的腫瘤診治涉及我院多學(xué)科協(xié)同診療,，手術(shù)的順利實(shí)施提現(xiàn)了我院多學(xué)科協(xié)作的實(shí)力以及對(duì)于高齡,、復(fù)雜病例的診治水平。（胃腸外科中心）